Την Παρασκευή 8 Μαρτίου, με εντολή εφέτη ανακριτή, κλιμάκιο της Διεύθυνσης Αντιμετώπισης Εγκλημάτων Εμπρησμού της Πυροσβεστικής από Αθήνα με τους δύο δικαστικούς πραγματογνώμονες θα μεταβεί στο Κουλούρι προκειμένου να ερευνήσουν την εμπορική αμαξοστοιχία.
Με βάση το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ένα κομμάτι της δεύτερης μηχανής της εμπορικής αμαξοστοιχίας η οποία ενεπλάκη στο δυστύχημα των Τεμπών, λείπει. Σε αυτό το πλαίσιο και με δεδομένο ότι ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ παρέδωσε το πόρισμα του στον εφέτη ανακριτή για να μπει στη δικογραφία για τα Τέμπη, ο ανακριτής έδωσε εντολή στη ΔΑΕΕ να ερευνήσει τον χώρο και τα συντρίμμια που βρίσκονται προς φύλαξη στο Κουλούρι.
Υπενθυμίζεται ότι τo 178 σελίδων πόρισμα συντάχθηκε από τον Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων μαζί με τους ειδικούς του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων.
Τα κύρια σημεία της παρουσίασης:
Κωνσταντίνος Καπετανιδης: Πολιτικός Μηχανικός Προσταμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ:
- Οι ταχύτητες των τρένων ήταν σημαντικές. Από το αποτέλεσμα δημιουργήθηκε μία τεράστια πυρόσφαιρα.
- Ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε -κατά λάθος, θεωρούμε- την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ηταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού.
- Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή, αλλά δεν την επανέλαβε, είπε ευχαριστώ και συνέχισε.
- Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού (ατά μέσον όρο ανά χλμ σιδηροδρομικής γραμμής η Ευρώπη έχει δύο εργαζομένους, στην Ελλάδα υπήρχε 0,5 εργαζόμενοι αντιστοίχως, έλλειψη επαρκούς σηματοδότησης, η διαχείριση των σταθμαρχών του ΟΣΕ (δεν ήταν κατηρτισμένοι στον βαθμό που έπρεπε να εκτελούν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια), έλλειψη μηχανισμού παρακολούθησης και επιθεώρησης των σταθμαρχών.
- Η έρευνά μας καταλήγει πως τα θύματα που αίτια θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5-7. Τα περισσότερα από τα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια
- Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου προς το παρόν καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
Αστεριος Αλεξάνδρου – Πολιτικος Μηχανικος προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Δεν εγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Υπήρξε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας.
- Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν ακολούθως
Συστάσεις ασφαλείας
- Ο ΟΣΕ πρέπει να κάνει σημαντική αξιολόγηση κινδύνων, να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασσφαλείας των στοιχείων υποδομής, να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού του, να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα.
- Η Hellenic Train να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και να αναπτύξει ένα σύσστημα παρακολούθησης απόδοσης των μηχανοδηγών.
- Η ΡΑΣ να αναπτύξει ένα εναιίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς και να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.
- Η Ευρωπαϊκή επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο για να επιβάλει στα κράτη μέλη την ικανοποίηηση των απαιτήσεων της ΕΕ για να παρακολουθεί το σύστημα εθνικών κανόνων των κρατών μελών της.
- Το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης να αναπτύξει οδηγίες για ένα σχέδιο αντιμετώπισης έκτακτης ανάγκης και να συμπεριλάβει τον ΕΟΔΑΣΑΑΑΜ στα σχέδια αυτά.